Order

処方箋はこちら

Order

処方箋フォーム

ご入力の上、次へボタンをクリックしてください。

※は必須入力項目です。
※旭区と緑区の患者様には配達サービスを行っております。

氏名 ※ 姓 名
フリガナ セイ メイ
連絡先電話番号 ※ - -
住所
〒 -

住所
受け取り方法 ※
※郵送をご希望の方は、服薬指導をお電話にてさせていただきます。
第一希望 ※ 時 分
※前後30分の間にお伺いいたします。
第二希望 時 分
※前後30分の間にお伺いいたします。
第三希望 時 分
※前後30分の間にお伺いいたします。
ジェネリックを希望されない方
お薬手帳
処方箋の画像① ※
※写真の画像がぶれて見えない写真は使用できません、必ず全体が写るように写真をとってください。
処方箋の画像②
※写真の画像がぶれて見えない写真は使用できません、必ず全体が写るように写真をとってください。
処方箋の画像③
※写真の画像がぶれて見えない写真は使用できません、必ず全体が写るように写真をとってください。
処方箋の画像④
※写真の画像がぶれて見えない写真は使用できません、必ず全体が写るように写真をとってください。